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切結書–未報戶口
立切結書人 之 （姓名： ）
| 因 |
□ 未報戶口（死產、早夭或冥婚等）。
□ 因死亡時間在民國前六年以前。
□ 其他原因 |
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致無法提出其設籍之資料備查，為該往生者確屬 縣 鄉（鎮）市民無誤，爰檢附相關戶籍資料備查，請准予放於 貴所納骨設施內，所陳若有不實，願負一切法律責任。
此 致
宜蘭縣羅東鎮立殯葬管理所
立切結書人：
身分證編號：
戶 籍 地 址：
電 話： |
（簽章） |
保證人：
身分證編號：
戶 籍 地 址：
電 話： |
（簽章） |
保證人：
身分證編號：
戶 籍 地 址：
電 話： |
（簽章） |
■切結書 - 未報戶口.doc
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